Förderverein Köpernitzer KulturGutshaus e.V.


    Beitrittserklärung

    Ich trete dem Förderverein Köpernitzer KulturGutshaus e.V. mit

    Wirkung vom  ...........................  als Mitglied bei

    und erkläre mich zur Zahlung eines Jahresbeitrages von  .................  Euro bereit.

    Name

    		 .......................................................................
    Vorname

    		 .......................................................................
    Geburtsdatum

    		 .......................................................................
    Anschrift

    		 .......................................................................
    Telefon

    		 .......................................................................


    ...................................... ...................................... ......................................
    Datum Vorsitzender/Vorsitzende Mitglied




    Einzugsermächtigung

    Hiermit ermächtige ich den Förderverein Köpernitzer KulturGutshaus e.V. bis auf Widerruf, meinen oben bezifferten

    Mitgliedsbeitrag von  .......................  Euro jährlich mittels Lastschrift / Dauerauftrag von meinem Konto einzuziehen.

    Konto-Nr.

    		 ....................................... BLZ

    		 .......................................
    Geldinstitut

    		 .......................................


    ...................................... ......................................
    Datum Unterschrift